無論采用何種醫(yī)療制度，醫(yī)療服務的供給不可避免地產生醫(yī)療成本，需要有人來承擔。醫(yī)療市場的不同主體如何承擔這一醫(yī)療成本，構成最基本的成本分攤問題。

醫(yī)療保障制度依賴成本分攤機制

給定免費醫(yī)療這一前提，分攤醫(yī)療成本的基本模式，可以是患者向醫(yī)院支付醫(yī)療費用，然后向第三方（如保險機構或政府）全額報銷，或由第三方直接補償醫(yī)院的運營成本。在這樣的成本分攤設計下，醫(yī)療保險機構或者政府將承擔全部的社會醫(yī)療成本，患者無需承擔任何直接的醫(yī)療費用。保險機構或者政府須為免費醫(yī)療體制籌資。如果第三方完全由商業(yè)醫(yī)療保險機構來擔當，籌資的主要來源為居民投保所繳納的保費；如果制度設計圍繞社會醫(yī)療保險機構或政府展開，則籌資的主要來源可以是保費和財政收入的組合。無論何種醫(yī)療付費機制，醫(yī)療成本都將以保費或者稅收的形式，分攤給每一個與免費醫(yī)療相關的個體，真正免費的醫(yī)療市場并不存在。

目前，大部分國家的醫(yī)療保障制度，都依賴上述成本分攤機制籌資。英國的國家衛(wèi)生服務體制（NHS）是著名的全民福利型醫(yī)療模式。支持該醫(yī)療體系的資金，超過90%以上來自政府財政撥款和國民保險稅，具有強烈的國家保障色彩。醫(yī)療體系的運行主要依賴于政府財政撥付的經(jīng)費，國民在享受醫(yī)保福利的同時，還承擔較高的稅收負擔。另一類具有代表性的醫(yī)療保障制度是社會保險模式。醫(yī)療成本和由疾病所引起的金融風險，由企業(yè)、雇員和政府三方共同承擔。歐洲福利國家的典型代表德國是首先實施這一制度的國家。法定醫(yī)療保險由雇主和雇員各繳費50%，繳費率占工資收入的14%—15%，私人衛(wèi)生支出大概占到衛(wèi)生總費用的23%。

上述各種醫(yī)療保障模式，普遍存在嚴重的醫(yī)療資源短缺問題。免費醫(yī)療導致公共醫(yī)療需求持續(xù)地超過供給，醫(yī)療資源的分配只能通過配給來實現(xiàn)，漫長的等待幾乎無一例外地成為公共醫(yī)療效率的最大掣肘。為了得到更為及時和更高質量的醫(yī)療服務，商業(yè)性的醫(yī)療保險和私立醫(yī)院的服務，很自然地成為社會醫(yī)療保障制度外的必要補充。為及時得到治療，英國約有13%的公民購買個人醫(yī)療保險。德國90%的人口參加了法定醫(yī)療保險，而參加私人醫(yī)療保險的為9%。美國作為發(fā)達國家的一個特例，其醫(yī)療保障體系以商業(yè)醫(yī)療保險為主，約60%的美國人通過商業(yè)醫(yī)療保險來規(guī)避疾病可能帶來的金融風險。

成本分攤模式關系醫(yī)療公平

醫(yī)療費用的成本分攤模式，直接影響著醫(yī)療市場運行的公平性。確定社會醫(yī)療成本在每一個社會個體上分攤的比重時，轉移支付和交叉補貼就已經(jīng)發(fā)生了。低廉甚至免費的公共醫(yī)療收費，顯著地降低了低收入群體獲取醫(yī)療資源的門檻，但其效果受保障模式和配給機制的影響。商業(yè)醫(yī)療保險注重盈利，其保費的設計往往與投保人的健康狀況緊密相關，而且存在集中選擇健康程度較好的人群，為其提供保險服務的傾向，因此并不適合作為醫(yī)療保障體系的主要模式。相比而言，社會醫(yī)療保險和稅收制度的設計，可以考慮社會不同群體收入水平，將醫(yī)療成本分攤更多地向高收入群體傾斜。由于貧困程度與衛(wèi)生條件以及健康水平往往呈現(xiàn)出負相關關系，這樣的制度安排既能提高醫(yī)療的公平性，又具有一定的收入再分配效果。不過，社會醫(yī)療保障體系在降低醫(yī)療資源使用門檻的同時，也引起資源配給和相應的公平性問題。如果公共醫(yī)療資源的使用受到諸如特權等因素主導時，那么這種醫(yī)療保障體系不過是把收入差異引起的醫(yī)療不平等，轉變成權力差異下的不平等。

需要指出的是，盡管大多數(shù)國家都致力于建立并完善醫(yī)療保障體系，但真正完全免除患者醫(yī)療負擔的醫(yī)療體系并不多見。造成這種現(xiàn)象的一個重要原因是對免費醫(yī)療無效率的顧慮。受信息不對稱的影響，如果不同時對供給側和需求側的支付制度進行精心安排，就很容易造成道德風險下的效率損失。過度醫(yī)療是這種道德風險的最常見表現(xiàn)。

從患者角度來看，如果獲取醫(yī)療服務不需要承擔任何費用，就會自然地產生對醫(yī)療數(shù)量和質量的不必要的需求。公費醫(yī)療和社保體制內參保人騙保和倒賣藥品的現(xiàn)象，就是這種道德風險的最直接體現(xiàn)。更嚴重的問題在于，醫(yī)療機構本來可以有效地識別患者道德風險，但出于自身利益的考慮，醫(yī)院本身也存在著故意誘導醫(yī)療需求、增加自身收入的動機。醫(yī)療供給方和需求方在過度占用社會醫(yī)療資源上，存在著一致性的傾向和合謀的可能。這不僅直接會導致醫(yī)療資源的浪費，也將惡化公共醫(yī)療資源供求不平衡的矛盾。因此，現(xiàn)實中的醫(yī)療保障體系往往會在供給側和需求側，引入一系列費用分攤機制來約束道德風險。

常見的供給側制度設計包括對醫(yī)院施加的總額預付約束、按人頭付費和按病種付費。這些機制的共性是，一旦醫(yī)療費用超過特定標準，醫(yī)院就須自行承擔超支的醫(yī)療成本。需求側制度安排的基本原則，是使患者的醫(yī)療負擔與實際的醫(yī)療資源消耗呈現(xiàn)一定程度的相關性，以便緩解患者道德風險。這通?？梢员憩F(xiàn)為一定的起付線要求和限定比例或項目范圍內的免費醫(yī)療。如英國的普通患者需要自付15%的藥品費用；在加拿大、瑞典、俄羅斯等國，門診藥費由患者自理；日本6歲至70歲的患者需要自行承擔30%的醫(yī)療費用。這種需求側的激勵機制與醫(yī)療服務的完全免費，在目標上顯然是相互沖突的。

醫(yī)療公平在于減少低收入群體的負擔

醫(yī)療公平的本質含義，并不是要求將醫(yī)療服務完全免費地提供給每一個患者，而是要在既定的社會財富和權力分布下，讓醫(yī)療資源能夠更加公平地在社會各群體之間進行配置，使每一個公民的健康權力都能得到基本的保障。因此，醫(yī)療公平在成本分攤上的核心原則是，在保證醫(yī)療籌資規(guī)模的前提下，減少低收入群體的醫(yī)療負擔。這與全民免費醫(yī)療之間有明顯差異。即使全民免費醫(yī)療無法真正實現(xiàn)，也不能說明醫(yī)療公平是一個無法實現(xiàn)的目標。

在尋求醫(yī)療公平性的過程中，首要的問題不在于公平和效率是否可以兼得，而在于醫(yī)療體制設計的目標選擇是公平還是效率。目前，世界范圍內代表性的醫(yī)療保障模式，大多以醫(yī)療公平為根本目標，但并不意味著可以忽略醫(yī)療效率。事實上，英國、加拿大這些以醫(yī)療保障體制聞名的國家，無一不在探索醫(yī)療體制改革的路徑，以期通過改革提高效率。但是，這種對醫(yī)療效率的追求，仍然是在特定的醫(yī)療公平目標和約束下展開的。在這里，效率目標與醫(yī)療公平具有了一定的一致性：效率的提高可以減少醫(yī)療保障體制的運行成本，減少社會中每個個體所分攤的醫(yī)療費用，有助于醫(yī)療公平這一根本目標的實現(xiàn)。

目前，我國新醫(yī)改明確了社會醫(yī)療保障體系在促進醫(yī)療公平中的基礎性作用，但在提高覆蓋面、強化保障力度以及保險支付制度改革等方面，仍有待進一步探索。

（作者單位：中國人民大學經(jīng)濟學院）