根據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)，我國人均GDP在2018年達(dá)到6.5萬元，按平均匯率計算接近9800美元，進(jìn)入上中等收入國家。隨著收入水平的提高，我國的社會結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，中等收入群體不斷擴(kuò)大，并成為社會結(jié)構(gòu)中的主體人群。但是，中等收入群體作為社會結(jié)構(gòu)中的“穩(wěn)定器”，依然面臨家庭支出上的不確定性以及由此帶來的各種社會風(fēng)險，導(dǎo)致出現(xiàn)“群體性焦慮”。在這些“群體性焦慮”中，醫(yī)療支出成為焦點之一。特別是因為高額醫(yī)療費用導(dǎo)致的家庭收入驟降、正常生活被打斷等，帶給社會的沖擊比較大。在這樣的背景下，一些極端案例往往會挑動人們的神經(jīng)，成為“醫(yī)療焦慮”的爆發(fā)點。

當(dāng)中等收入群體占主體時，對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的需求也會隨之快速上升

黨的十九大提出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。中等收入群體的“醫(yī)療焦慮”正是這一主要矛盾的具體體現(xiàn)。隨著中等收入群體成為社會主體人群，我國的家庭消費結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大的變化，包括教育、醫(yī)療在內(nèi)的人力資本投資型服務(wù)的需求快速上升。但相對于需求的快速上升，供給的反應(yīng)是滯后的，不僅供給總量不足，而且供給質(zhì)量和供給品質(zhì)也較低。這其中既有醫(yī)療服務(wù)本身“成本膨脹”的特征，也有我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體制改革滯后、激勵機(jī)制扭曲帶來的資源使用效率低下的原因。而在醫(yī)療保障方面，一方面保障水平不足，另一方面保障的多元化不足。這些因素都導(dǎo)致中等收入群體在面對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療支出時出現(xiàn)“醫(yī)療焦慮”。

發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個經(jīng)驗性規(guī)律是隨著收入水平的提高，居民消費結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，逐步從對衣食住行以及制造業(yè)產(chǎn)品的需求為主轉(zhuǎn)向?qū)Ψ?wù)業(yè)的需求為主；在對服務(wù)業(yè)的需求中，對人力資本投資型服務(wù)的需求占比越來越高。而人力資本投資型服務(wù)中，醫(yī)療衛(wèi)生與教育是最主要的兩項。在對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量的需求上升的同時，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及服務(wù)品質(zhì)的需求也在提高。通俗講，在低收入階段只要“能看上病”就行；但在進(jìn)入中等收入階段后，則不僅要求“能看上病”，而且要求“看好病”；不僅要求“看好病”，而且要求服務(wù)的品質(zhì)要好。從社會的一個橫截面來看，相比于低收入群體，中等收入群體對醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和品質(zhì)都要高出很多。因而，當(dāng)一個社會中等收入群體占主體時，對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的需求也會隨之快速上升。

但是，在醫(yī)療服務(wù)的供給方面，卻存在“成本膨脹”的特征：醫(yī)療服務(wù)技術(shù)替代很難，醫(yī)務(wù)人員單位產(chǎn)出或單位勞動生產(chǎn)率的變化緩慢。幾十年前一位醫(yī)生一上午看20個患者，幾十年后相同專業(yè)的一位醫(yī)生也不會超出多少。相比于制造業(yè)行業(yè)的生產(chǎn)率變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率變化極其緩慢。但是醫(yī)務(wù)人員的工資收入?yún)s隨社會平均工資而增長。這就導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的成本相對于制造業(yè)產(chǎn)品“快速膨脹”，表現(xiàn)在醫(yī)療費用就是醫(yī)療支出的增長速度快于其他制造業(yè)產(chǎn)品。從家庭最終消費支出的角度，就是家庭中用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出占家庭最終消費支出的比重隨著收入水平的提升不斷增大。

我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭消費比例不斷加大

從主要OECD（即經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）國家來看，其在發(fā)展歷程中都經(jīng)歷了醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費支出比重不斷上升的過程。澳大利亞在上世紀(jì)六七十年代醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費支出的比重在4%—5%之間，這個比例在2012年超過6%，2016年達(dá)到6.42%；法國則從上世紀(jì)七八十年代的2%—3%上升到2016年的4.27%；韓國在上世紀(jì)七八十年代為3%左右，2015年也上升到超過5%；美國的這個比重是最高的，從上世紀(jì)70年代的9%左右上升到2016年的21.87%。各個國家的具體數(shù)字雖然有差異，但總體趨勢是醫(yī)療衛(wèi)生占家庭消費支出的比重在不斷上升。

從中國的情況看，總體上也呈現(xiàn)出這樣一個趨勢：城鎮(zhèn)居民家庭消費中，用于醫(yī)療保健支出的比重，在上世紀(jì)90年代在2%—5%之間，進(jìn)入2000年之后，在十幾年間維持在6%左右，到2015年達(dá)到了6.7%，2017年達(dá)到7.3%，2018年上升到了8.5%。從國際間比較來看，一個國家人均GDP在8000—9000美元之間時，各國醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭最終消費支出的比重不同。（如下表所示）

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方改革滯后，導(dǎo)致激勵機(jī)制扭曲與供給效率低下

中國醫(yī)療支出占家庭消費支出的比重與相同收入水平國家相比是較高的，這是中等收入群體醫(yī)療支出上產(chǎn)生“醫(yī)療焦慮”的主要原因之一。而醫(yī)療支出占比較高，除了上面分析的醫(yī)療服務(wù)“成本膨脹”特征外，還與我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體制的改革滯后有關(guān)。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，分為兩個部分：一個部分是基層（或社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在農(nóng)村包括村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在城鎮(zhèn)地區(qū)包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；第二個部分是醫(yī)院，包括三級十等醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、常見病診療、慢性病管理等；醫(yī)院根據(jù)級別不同主要負(fù)責(zé)重大疾病、疑難雜癥的診療等。

近年來，政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政投入持續(xù)加大。據(jù)2018年12月24日，財政部發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于財政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報告》顯示，2013—2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出59502億元，年均增幅11.7%，比同期全國財政支出增幅高出2個百分點。在醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入中，投入到供給方的占到了52.2%，年均增長11.5%。2017年財政對公立醫(yī)院的直接補(bǔ)助為2378億元，比2013年增長83.3%。但是財政投入的增加并未有效遏制居民家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出的快速增長。這背后的原因則主要在于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方改革的滯后以及由此導(dǎo)致的激勵機(jī)制扭曲與供給效率低下。

首先，公立醫(yī)院利用行政保護(hù)和公共資源“謀取私利”的行為依然存在。我國的公立醫(yī)院通過準(zhǔn)入管制、事業(yè)單位編制等獲得行政保護(hù)，并享有土地使用、財政補(bǔ)貼等公共資源的使用權(quán)；但是在經(jīng)營行為上，卻沒有將這種行政保護(hù)和公共資源轉(zhuǎn)化為公益性服務(wù)，“逐利性”依然存在。其次，我國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然沒有形成對醫(yī)院經(jīng)營和醫(yī)生服務(wù)的合理的定價及薪酬機(jī)制，醫(yī)院和醫(yī)生還主要通過藥品銷售來獲得部分收入，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，一些醫(yī)院和醫(yī)生偏好高價藥，導(dǎo)致我國藥品價格的扭曲，過度用藥、藥價“虛高”普遍存在。再次，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防、常見病診療、慢性病管理、轉(zhuǎn)診等方面的作用發(fā)揮有限，沒有形成“全科—?？?rdquo;之間合理的分工，導(dǎo)致大量患者涌入醫(yī)院就診，大城市、大醫(yī)院的戰(zhàn)時狀態(tài)長期存在。醫(yī)院就診“排隊大半天、看病幾分鐘”的狀況長期存在，為人詬病。

上述這幾個問題反映到中等收入群體中，就是對“看病難、看病貴”的體驗愈發(fā)強(qiáng)烈。對中等收入群體而言，一方面，他們對醫(yī)療服務(wù)的需求層次隨著收入增長而提升，但他們在就醫(yī)過程中并未體會到醫(yī)療服務(wù)的便捷性、連續(xù)性、安全性，而是不斷體會到獲得合適的醫(yī)療服務(wù)面臨的各種困難和障礙。另一方面，伴隨著財政醫(yī)療衛(wèi)生投入的增加，居民家庭并未感受到醫(yī)療衛(wèi)生支出的降低，相反在家庭消費支出中，醫(yī)療衛(wèi)生支出占比卻不斷增大。

我國醫(yī)療保障水平有待提升，多層次、多元化的保障體系還未建立

從醫(yī)療衛(wèi)生總費用的來源結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療衛(wèi)生總費用除了個人自付的部分，還包括政府財政支出和社會衛(wèi)生支出。社會衛(wèi)生支出主要是社會醫(yī)療保險的支出。社會醫(yī)療保險通過在全社會成員內(nèi)對疾病風(fēng)險進(jìn)行分散為參保人提供保障，是居民應(yīng)對疾病風(fēng)險沖擊的主要制度工具。目前，我國已經(jīng)建立了全民醫(yī)保制度，通過城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩個制度覆蓋全體國民。前者覆蓋城鎮(zhèn)有就業(yè)的職工，包括退休職工；后者覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)的居民以及農(nóng)村居民。我國的社會醫(yī)療保險制度也已經(jīng)基本實現(xiàn)了全民覆蓋，這是一個偉大的成就。但是，隨著經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，特別是我國進(jìn)入上中等收入階段，基本醫(yī)療保險也開始顯現(xiàn)出保障水平不足的問題。

從醫(yī)療衛(wèi)生總費用的來源結(jié)構(gòu)看，2017年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用中，來自社會醫(yī)療保險的支出占到了42.32%，占據(jù)主要部分。另外，除了社會支出在衛(wèi)生總費用中財政支出占到了28.91%，個人衛(wèi)生支出也占到了28.77%。個人支出占比在過去二十年間從最高峰時的60%左右下降至不到30%，這個下降主要是社會醫(yī)療保險支出增加帶來的。但是，與其他國家相比，我國個人支出占總費用的比例仍然偏高。2018年，我國的人均GDP是9800美元。在這個收入階段，對標(biāo)同樣是醫(yī)療保險為主的國家德國，1978年德國人均GDP為9400美元，在其醫(yī)療衛(wèi)生總費用中來自個人支付的比例只有10.67%。即使是私立醫(yī)療保險占主體的美國，在1978年個人衛(wèi)生支出占比也只有26.67%。在2016年，醫(yī)療衛(wèi)生費用最為高昂的美國，其個人支付的費用也只占11.06%。從這個角度，作為全民醫(yī)保的國家，我國社會保險支出占醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例仍有很大的提升空間。

除了醫(yī)療保險的保障水平有待提升外，我國醫(yī)療保障體系存在的另一個問題是保障模式的單一性，多層次、多元化的保障體系還未建立。進(jìn)入上中等收入階段，中等收入群體成為社會主體，他們的需求呈現(xiàn)多元化、多樣化的特征。在醫(yī)療保障上也是如此，需要多元化、多樣化的保障。我國的社會醫(yī)療保險體系在滿足多元化的保障需求上缺乏靈活性。這對于中等收入群體而言，他們的一些保障需求就難以滿足。

醫(yī)保體系存在的第三個方面的問題是治理能力不足，沒有充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金作為最大的購買方的集團(tuán)購買優(yōu)勢，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方的改革。醫(yī)療保險除了分散疾病沖擊風(fēng)險外，一個主要的職能是代表全體參保人集體購買服務(wù)，并通過集體購買約束供給方的行為，提升供給方的效率。但我國醫(yī)療保險的治理能力仍然較弱，在醫(yī)療費用支付上“被動”支付多，主動引導(dǎo)控費以及效率提升的能力低。這也導(dǎo)致雖然醫(yī)?；鹬С霾簧?，但基金使用效率低下、參保人的滿意度不高。

深化供方改革，完善醫(yī)保制度，緩解“醫(yī)療焦慮”

解決中等收入群體的“醫(yī)療焦慮”，首先應(yīng)該認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)需求的增長以及醫(yī)療支出占消費支出比重的增加是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的必然趨勢，要正視和解決這個問題。其次，應(yīng)該在供給側(cè)的改革上下功夫，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率；同時，也應(yīng)該在醫(yī)療保障制度的完善上下功夫，提升醫(yī)療保障水平，構(gòu)建多層次、多元化的醫(yī)療保障體系。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革上，我國自2009年新一輪醫(yī)改以來，取得了不少進(jìn)展，但一些“頑疾”、一些深層次的問題依然存在。這些深層次的問題是導(dǎo)致我國當(dāng)前居民家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出增長過快的主要原因。要深入推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的改革，一是要深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除公立醫(yī)院利用行政保護(hù)和公共資源“謀取私利”的逐利性，同時放開社會辦醫(yī)，形成多層次、多元化、有序競爭的醫(yī)療服務(wù)供給格局。二是要重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的治理機(jī)制，形成全科與專科、社區(qū)與醫(yī)院之間合理的分工，構(gòu)建分級診療體系。三是徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，分離醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售之間的關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)藥分開。構(gòu)建合理的醫(yī)生收入與薪酬機(jī)制。

在醫(yī)療保障體系建設(shè)上，在鞏固全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，要充分考慮進(jìn)入中等收入階段后中等收入群體的保障需求，一是要逐步提升基本醫(yī)保的保障水平。二是要構(gòu)建多層次、多元化的保障制度，滿足中等收入群體多樣化的保障需求。這不僅要求基本醫(yī)保要有充分的靈活性，而且要大力發(fā)展商業(yè)健康保險，以及推動各種各類社會互助的保障模式。而且基本醫(yī)保作為最大的醫(yī)療服務(wù)付費方，要提升治理能力，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供給方的引導(dǎo)和約束，提高醫(yī)保基金的使用效率。

（作者為中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任、中國社會科學(xué)院公共政策研究中心副主任、中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員）