【把脈】
醫(yī)保醫(yī)師是在執(zhí)業(yè)醫(yī)師基礎(chǔ)上為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為而構(gòu)建的新身份,普遍指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中符合國家執(zhí)業(yè)資格要求,通過醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考試,與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議,能夠?yàn)閰⒈H颂峁┽t(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)保醫(yī)師制度則是指醫(yī)保部門對(duì)其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師概念的界定、對(duì)醫(yī)保醫(yī)師有關(guān)醫(yī)保處方行為的規(guī)定,是醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)遵守的行業(yè)辦事規(guī)程和行為準(zhǔn)則。從“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”到“醫(yī)保醫(yī)師”,是對(duì)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)行為等方面的進(jìn)一步規(guī)范,表明醫(yī)師不僅是人民健康的守門人,同時(shí)也是人民醫(yī)?;鸬氖亻T人。
醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)?;鸨O(jiān)管的必然產(chǎn)物與發(fā)展趨勢(shì)
目前我國保險(xiǎn)方多通過設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等管理醫(yī)?;?,但其中的問題日漸顯現(xiàn)。一方面定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“易進(jìn)難出”是普遍現(xiàn)象,在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū),僅有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然形成壟斷地位,一旦因醫(yī)保基金監(jiān)管、使用問題被撤銷醫(yī)保定點(diǎn)資格,影響的不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu),更重要的是影響當(dāng)?shù)鼗颊摺A硪环矫?,因個(gè)別醫(yī)師的醫(yī)保違規(guī)行為懲罰整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不盡合理,在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策逐步放開的今天,醫(yī)師具有更多選擇和出路,其在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的違規(guī)行為并不會(huì)影響其整個(gè)職業(yè)生涯,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往的粗獷式管理并不能充分防范醫(yī)師個(gè)人行為產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。
自2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)保覆蓋人群不斷擴(kuò)大。截至2021年年底,我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例達(dá)到96.6%,但醫(yī)保監(jiān)管人員數(shù)量卻相對(duì)有限。鑒于臨床病種種類繁雜,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為層出不窮,原因各異,導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管難度加大,壓力劇增,使得建立醫(yī)保醫(yī)師制度成為醫(yī)保監(jiān)管的必然產(chǎn)物與發(fā)展趨勢(shì),通過將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)師個(gè)人,將醫(yī)師診療行為直接與醫(yī)保掛鉤,落實(shí)醫(yī)師醫(yī)?;?ldquo;守門人”的職責(zé),實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸬暮侠硎褂谩?/p>
建立醫(yī)保醫(yī)師制度是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵之舉
自2009年實(shí)行新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來,我國不斷探索完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥及“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”制度。2022年3月第十三屆全國人民代表大會(huì)第五次會(huì)議李克強(qiáng)總理提出2022年的政府工作任務(wù),其中要求提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,深化醫(yī)保支付方式改革,加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管;完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法,實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一;堅(jiān)持預(yù)防為主,加強(qiáng)健康教育和健康管理,深入推進(jìn)健康中國行動(dòng)。在改革的每一個(gè)階段,醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等制度都是相輔相成的,“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。
醫(yī)保醫(yī)師制度的出臺(tái)正是以醫(yī)保醫(yī)師這個(gè)“小切口”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵之舉。在一系列制度改革過程中,醫(yī)師是核心、是制度踐行者、醫(yī)療服務(wù)提供者,通過醫(yī)師手中的“筆”最終確定的不僅是診療手段和用藥方案,而且是醫(yī)?;鸬挠行еС雠c使用。醫(yī)保醫(yī)師制度的建立將醫(yī)?;鸨O(jiān)管的關(guān)口前移至醫(yī)師端,通過對(duì)醫(yī)師開展相關(guān)醫(yī)保政策的培訓(xùn)與考核,簽訂服務(wù)協(xié)議,引導(dǎo)醫(yī)師自覺遵守醫(yī)保規(guī)定,進(jìn)一步規(guī)范診療行為與用藥處方,實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鹩袃r(jià)值的購買,使醫(yī)保醫(yī)師成為三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的紐帶。
醫(yī)保醫(yī)師制度是新《醫(yī)師法》的重要補(bǔ)充
2022年3月施行的《中華人民共和國醫(yī)師法》(簡(jiǎn)稱新《醫(yī)師法》)第二十九條規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則,遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。這是相較于《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》新增的一條規(guī)定,對(duì)醫(yī)師用藥的規(guī)范性提出了明確要求。
此外,新《醫(yī)師法》肯定了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策,鼓勵(lì)醫(yī)師定期定點(diǎn)到縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù),在一定程度上可能造成醫(yī)師的醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)管困難。醫(yī)保醫(yī)師制度強(qiáng)調(diào)通過信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控、不定期的抽查核算以及大數(shù)據(jù)的智能分析,將不合規(guī)的診療處方一一檢出,對(duì)于規(guī)范醫(yī)師用藥行為與保障醫(yī)?;鸢踩哂兄匾饬x。因此,醫(yī)保醫(yī)師制度可作為新《醫(yī)師法》的重要補(bǔ)充,為規(guī)范醫(yī)師行為以及醫(yī)保監(jiān)管提供幫助,應(yīng)創(chuàng)造條件予以積極推動(dòng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)下大力氣加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保工作。
(作者:管仲軍、李軍,分別系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院黨委書記、首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授)