每位醫(yī)生在臨床工作中都必須面對(duì)一件事——寫病歷。
病歷,是醫(yī)生對(duì)每位患者從疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,到輔助檢查、診斷、治療方案等一系列醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。
今天,敘事醫(yī)學(xué)為病歷這一家族增加了新的成員——“平行病歷”。
病歷也應(yīng)“信、達(dá)、雅”
北京協(xié)和醫(yī)院有“三寶”:病案、教授、圖書館。其中第一寶“病案”就是病歷,病歷既是病人患病過程真實(shí)場(chǎng)景的呈現(xiàn),又是醫(yī)生思維的具體顯現(xiàn),更是今后臨床經(jīng)驗(yàn)和科研的憑證。
不是每位醫(yī)生都能寫一手好病歷。醫(yī)生在初寫病歷時(shí),往往會(huì)有三個(gè)煩惱:第一個(gè)煩惱是“恐懼”,就是見了患者不知道問什么、怎么問,前言不搭后語,說話吞吞吐吐;第二個(gè)煩惱是“邏輯”,就是無法把問的內(nèi)容和患者說的情況連貫起來,寫出的病歷不但別人看了一頭霧水,連自己都不知道寫的是什么;第三個(gè)煩惱是“平淡”,病歷千篇一律,既沒有重點(diǎn),也沒有特點(diǎn),就算犯了張冠李戴的錯(cuò)誤,都很難被人發(fā)現(xiàn)。
嚴(yán)復(fù)說譯事三難:信、達(dá)、雅。病歷也要信、達(dá)、雅。一份合格的病歷,就是一位患者患病的史料,從中能看到患者在疾病中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴,讀出寫病歷醫(yī)生的臨床思維,也是為日后研究和回顧所需臨床證據(jù)做出的萬全準(zhǔn)備。
當(dāng)然,癥狀、檢查、治療等信息記錄得準(zhǔn)確、流暢,能符合“信”“達(dá)”的標(biāo)準(zhǔn),是作為臨床常見病歷的最低標(biāo)準(zhǔn)。那么,“雅”如何實(shí)現(xiàn)呢?
把醫(yī)生接納到患者的共情圈
格式化病歷有一定之規(guī),順序不能顛倒,就事論事不能引申,不要猜測(cè),只要把病說清楚、講明白,順理成章地推出臨床診斷,就算完成了使命。
寫格式化病歷時(shí),醫(yī)生是客觀的,態(tài)度是冷靜的,有確定的模板,不得隨意突破。主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史,無論在字?jǐn)?shù)、順序、用詞,還是在癥狀的描述上都不能主觀發(fā)揮,體現(xiàn)的是醫(yī)生縝密的思維。
而平行病歷,側(cè)重于醫(yī)生對(duì)患者疾苦的關(guān)注,通過醫(yī)生的共情將患者的經(jīng)歷與感受再現(xiàn)出來,進(jìn)而把醫(yī)生接納到患者的共情圈里,醫(yī)患雙方攜手共抗疾病。
平行病歷中有感情的注入,再現(xiàn)了醫(yī)患心靈的碰撞,體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值。平行病歷沒有固定模式,書寫時(shí)除了醫(yī)學(xué)基本功,更需要有人文的包容度,還需要融入人的情感。
平行病歷的宗旨與敘事醫(yī)學(xué)一脈相承——通過對(duì)疾病的敘事化,將患者、疾病、病痛折磨聯(lián)系起來,將疾病的生物學(xué)世界和人的生活世界聯(lián)系起來,使疾病得到闡釋并產(chǎn)生意義。
打開“雷達(dá)”,傾聽患者的“言外之意”
我理解的平行病歷,就是“病”+“情”。它是患者真實(shí)的疾病體驗(yàn),既有疾病的表現(xiàn),又有心理的壓力,更有思想的困惑。它除了像傳統(tǒng)的病歷,給了患者談病痛的機(jī)會(huì),還鼓勵(lì)患者說出想說卻不敢說的悄悄話。
醫(yī)生要打開自己的“雷達(dá)”,不光寫問出的東西,還要傾聽患者的“言外之意”,甚至主動(dòng)去猜測(cè)患者的隱喻。在格式化病歷的嚴(yán)謹(jǐn)格式之外,醫(yī)生也不能忽視感情,應(yīng)該去了解患者的七情六欲。
平行病歷談感情、聊心理,這需要文學(xué)的底蘊(yùn),需要哲學(xué)的思考,需要讀經(jīng)典,而且要讀人文大家的書。寫平行病歷不需要故弄玄虛,不需要宣教、說大話,只要情真意切,即使沒有什么轟轟烈烈的事件,僅憑真實(shí)生動(dòng)的細(xì)節(jié)也能擊中人心。
平行病歷的書寫不看醫(yī)生的年齡高低,不管是什么年資、什么科室,即使是剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師,只要有一顆善感的心、一支勤奮的筆,就能把自己投入到患者的真實(shí)痛苦中去,就能寫出對(duì)疾病不一樣的感悟。
不寫平行病歷,當(dāng)然也能繼續(xù)當(dāng)醫(yī)生,但總有一天會(huì)覺得自己與患者之間隔著一堵墻,這個(gè)隔閡無論怎么努力都無法逾越,怎么悉心照顧都仿佛缺少真憑實(shí)感。而用心的書寫,就會(huì)豁然開悟,就能撕開這層與患者心中的隔膜。
與患者同呼吸共患難,達(dá)到共情共識(shí)
書寫平行病歷,可以改善醫(yī)生的職業(yè)倦怠感。
平行病歷可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)比化驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像更有臨床價(jià)值的東西——患者對(duì)疾病的體驗(yàn)、自己對(duì)疾病救治和臨床醫(yī)學(xué)意義的理解。
平行病歷也給了醫(yī)生對(duì)臨床事物更多的反思機(jī)會(huì)。從寫作中,醫(yī)生更能深入地了解自己的愛心,也證實(shí)了自己的情懷。
平行病歷還讓醫(yī)生融入病人的境況,身臨其境了解患者的感受。
醫(yī)學(xué)不完美,醫(yī)生、患者需要包容、需要溝通、需要彼此之間的傾聽。醫(yī)學(xué)技術(shù)再發(fā)達(dá)也不是萬能的,醫(yī)者需要了解患者在疾病之外的生命境況,與患者同呼吸、共患難,達(dá)到共情、共識(shí)。
借助文字,讓醫(yī)生與患者產(chǎn)生碰撞,進(jìn)而達(dá)到心靈之間的交流,是重拾醫(yī)學(xué)人文的一種方式。平行病歷可使醫(yī)生更謙遜、更尊重患者、更能夠站在患者的立場(chǎng)思考問題,也更能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生這份職業(yè)深層的意義。
(作者為北京積水潭醫(yī)院急診科原主任、主任醫(yī)師)
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病歷的起源
公元6世紀(jì),古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個(gè)村子里,矗立著一尊醫(yī)神阿斯克勒庇俄斯的神像,每天都有病人前來頂禮膜拜,祈禱自己的病能早日得到根治。
廟內(nèi)的祭司們,專門騰出一個(gè)房間,為這些虔誠的病人治病,并將每個(gè)人的病情、癥狀、治療結(jié)果一一記錄在案,作為個(gè)人病歷妥善保管起來。這便是病歷的雛形。
中國最早發(fā)明和使用病歷的,據(jù)考證是漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意。行醫(yī)時(shí),淳于意會(huì)把病人的姓名、地址、病癥、藥方、診療日期等一一記錄下來,治愈的、死亡的無一例外。長此以往,淳于意發(fā)現(xiàn)這種記錄對(duì)于診斷和治療裨益頗多,于是將其命名為“診籍”。